WEB問診票

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かかりつけ医（歯科）

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男性女性

続柄

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昭和平成令和

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歳

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健康状態に何か不安はありますか？

YES NO

入院等大きな病気･けがをしたことがありますか？

YES NO

いつ頃？

どの様な？

現在病気の治療中ですか？

YES NO

病名

人にうつしてしまう様な病気がありますか？（例：B型C型肝炎など）

YES NO

病名

何かお薬を飲んでいますか？

YES NO

「YES」の方は薬の種類をご記入ください

薬で副作用が起きたことはありますか？

YES NO

「YES」の方はどのような症状だったかをご記入ください

アレルギーはありますか？

YES NO

「YES」の方はどのようなアレルギーかをご記入ください

癖はありますか？または過去にありましたか？（例：指しゃぶり、爪を咬む、唇を咬む、口呼吸など）

YES NO

何か口を使用する楽器は習われていますか？

YES NO

「YES」の方はどのような楽器かをご記入ください

既往歴はありますか？

内科疾患外科疾患その他の病気入院手術輸血

出生時に問題がありましたか？　（例）低体重など

YES NO

「YES」の方はどのような問題かをご記入ください

乳歯の歯並びはどうでしたか？

出っ歯受け口でこぼこ

成人女性の方におたずねします。妊娠中、または妊娠している可能性はありますか？

YES NO

ご家族（ご両親・ご兄弟・祖父母）の歯並びで、当てはまるものがあれば教えてください。

出っ歯受け口でこぼこ

以前に他院の矯正医に相談をしたことがありますか？

YES NO

「YES」の方はどちらのクリニックに診療されたかをご記入ください

お口の中の写真を撮影してかまいませんか？

YES NO

お口のレントゲン写真を撮影してかまいませんか？

YES NO

今、歯並びで一番気になる事は何ですか？

いつ頃から気になりだしましたか？

今回治療を始めようと思ったきっかけは何ですか？

現在歯科治療中ですか？

YES NO

成長期のお子様と成人の矯正治療の違いは理解されていますか？

YES NO

治療費のご予算を教えてください。

ご希望の治療期間を教えてください。

現在、不安に思っておられる項目があれば、教えてください。

治療に抜歯が必要かどうか不安である矯正治療の装置に抵抗がある家族の同意が必要でうまく説明できるか不安である通院が学校や職場の負担になるか心配である治療中引越しをするかもしれない治療中の痛みが心配である治療を始めてからの周囲の反応が不安である

ご希望の装置はございますか？

表側のワイヤー矯正裏側のワイヤー矯正マウスピース型矯正装置

当院をどの様にしてお知りになりましたか？

医院ホームページ知人紹介近くを歩いていてドクターズファイル SNS その他

「知人紹介」の場合は知人のお名前、その他の場合は内容をご記入ください

備考

プライバシーポリシー※

当院はプライバシーポリシーを以下のとおり定め、適切な情報の保護対策を実施し、個人情報の安全管理に努めます。

確認しました。

府中市の矯正歯科なら府中けやき通り矯正歯科

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治療を希望する方について（ご本人または保護者の方が回答）

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